TB MDR

MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TB RESISTAN OBAT (MTPTRO)

 Definisi TBC resistan obat, TBC MDR dan TBC XDR

  • TBC resistan Obat adalah TBC yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis yang telah mengalami kekebalan terhadap OAT.
  • Multi Drug Resistant Tuberculosis (MDR-TB) atau TBC MDR adalah TBC resistan Obat terhadap minimal 2 (dua) obat anti TBC  yang paling poten yaitu INH dan Rifampisin secara bersama sama atau disertai resisten terhadap obat anti TBC lini pertama lainnya seperti etambutol, streptomisin dan pirazinamid.
  • Extensively Drug Resistant Tuberculosis atau XDR TBC adalah TBC MDR disertai dengan kekebalan terhadap obat anti TBC lini kedua yaitu golongan fluorokuinolon dan setidaknya satu  obat anti TBC lini kedua suntikan seperti kanamisin, amikasin atau kapreomisin.

Penularan TBC Resistan Obat, TBC MDR dan TBC XDR?

Penularan kuman TBC resistan obat, TBC MDR maupun TBC XDR adalah sama seperti penularan kuman TBC yang tidak resistan obat pada umumnya. Orang yang tertular (terinfeksi) kuman TBC Resistan obat, TBC MDR atau TBC XDR dapat berkembang menjadi “sakit TB” dan akan mengalami“ sakit TBC MDR” dikarenakan yang ada di dalam tubuh pasien tersebut adalah kuman TBC MDR. Pasien TBC MDR dapat menularkan kuman TBC yang resistan obat kepada masyarakat disekitarnya.

Bagaimana kuman TBC dapat menjadi resistan?

Resistan terhadap obat anti TBC dapat terjadi pemberian obat yang tidak tepat yaitu pasien tidak menyelesaikan pengobatan yang diberikan, petugas kesehatan memberikan pengobatan yang tidak tepat baik paduan, dosis, lama pengobatan dan kualitas obat,demikian pula adanya kendala suplaiobat yang tidak selalu tersedia.

Siapa yang mempunyai risiko terkena TBC Resistan obat, TBC MDR dan TBC XDR?

TBC Resistan obat dapat mengenai siapa saja, akan tetapi biasanya terjadi pada orang yang:

  • Tidak menelan obat TBC secara teratur atau seperti yang disarankan oleh petugas kesehatan
  • Sakit TBC berulang serta mempunyai riwayat mendapatkan pengobatan TBC sebelumnya
  • Datang dari wilayah yang mempunyai beban TBC Resistan obat yang tinggi
  • Kontak erat dengan seseorang yang sakit TBC Resistan Obat, TBC MDR, atau TBC XDR.

Diagnosis TBC Resistan Obat, TBC MDR dan  TBC XDR

Diagnosis TB Resistan obat, TBC MDR dan TBC XDR dilakukan dengan menggunakan tes cepat dengan metode PCR (Xpert MTB/RIF), pemeriksaan biakan serta uji kepekaan kuman terhadap obat TBC (Drugs Sensitivity Test/DST).

Pengobatan TBC Resistan Obat, TBC MDR dan TBC XDR

Pengobatan TBC Resistan Obat, TBC MDR, dan TBC XDR lebih sulit jika dibandingkan dengan pengobatan kuman TBC yang masih sensitif. Angka keberhasilan pengobatan tergantung kepada seberapa cepat kasus TB resistan obat ini teridentifikasi dan ketersediaan pengobatan yang efektif. TBC resitan obat dan TBC MDR dapat disembuhkan, meskipun membutuhkan waktu sekitar 18-24 bulan. Harga obat TBC lini kedua jauh lebih mahal (± 100 kali lipat dibandingkan pengobatan TBC biasa) dan penanganannya lebih sulit. Selain paduan pengobatannya yang rumit, jumlah obatnya lebih banyak dan efek samping yang disebabkan juga lebih berat.

Pengobatan TBC XDR lebih sulit lagi karena kuman TBC telah kebal terhadap OAT lini pertama maupun lini kedua sehingga pilihan paduan OAT TBC XDR sangat terbatas. Meskipun demikian di beberapa negara yang banyak ditemukan pasien TBC XDR melaporkan keberhasilan pengobatan sebesar 50-60 % tergantung dari seberapa berat penyakitnya, status imunitas pasien serta berapa banyak OAT lini pertama dan kedua yang sudah tidak dapat lagi digunakan karena kuman TBC telah kebal. 

Bagaimana  mencegah terjadinya TBC resistan obat, TBC MDR dan TBC XDR?

  • Kunci pencegahan TBC MDR adalah dengan mendiagnosis secara dini setiap terduga TBC resistan obat dan dilanjutkan dengan pengobatan dengan OAT lini kedua sesuai standar. Pengobatannya harus dipantau kepatuhan dan ketuntasannya, serta harus dilaporkan kedalam system surveilans.
  • Pengobatan TBC dengan tatalaksana yang tidak standar baik dalam hal paduan, lama dan cara pemberian pengobatan dapat menjadi factor pencetus untuk meningkatnya jumlah kasus TBC resistan obat dan TBC MDR. Penggunaan obat anti TBC lini kedua (missal siprofloksasin, ofloksasin, levofloksasin, kanamisin dll) secara sembarangan dapat dapat memicu  munculnya TBC XDR.
  • Untuk mencegah penularan kuman TBC MDR, pencegahan dan pengendalian infeksi yang tepat harus dilakukan disetiap fasyankes yang memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien TBC Resistan obat, TBC MDR/ XDR, termasuk juga menjaga lingkungan tempat tinggal pasien TBC Resistan obat, TBC MDR/ XDR.

 

Manajemen Terpadu Pengendalian TBC Resistan Obat (MTPTRO) atau Programmatic Management of Drug Resistant TB (PMDT)

  • MTPTRO adalah kegiatan yang bertujuan untuk menangani pasien TBC resistan obat, TBC MDR, dan TBC XDR. Strategi kegiatan ini didasarkan pada 5 komponen DOTS yaitu :
    • Komitmen politis berkesinambungan untuk meningkatkan sumberdaya manusia dan sumberdaya keuangan dalam penanganan TBC MDR.
    • Diagnosis berkualitas melalui tes cepat dengan metode PCR (Xpert MTB/RIF), pemeriksaanbiakan dan uji kepekaan obat (DST) yang terjamin mutunya untuk deteksi kasus pada orang yang diduga (suspek) TBC Resistan obat.
    • Pengawasan menelan obat secara langsung menggunakan paduan OAT lini kedua.
    • Ketersediaan OAT lini kedua secara berkesinambungan.
    • Sistem pencatatan dan pelaporan yang memastikan penilaian terhadap hasil keluaran setiap pasien dan penilaian terhadap program DOTS secara keseluruhan.
  • Duatujuanutama MTPTRO adalah;
    • Mencegah terjadinya kasus TBC Reistan obat melalui pelayanan DOTS yang bermutu
    • Melaksanakan manajemen kasus TBC Resistan Obat secara terstandarisasi
  • Komponenutamadalam MTPTRO:
    • Diagnosis dengan menggunakan kultur dan uji kepekaan obat di laboratorium yang tersertifikasi oleh Laboratorium Supranasional;
    • Pengobatan TBC Resistan Obat (TB MDR) yang terstandarisasi yang dilakukan oleh Tim Ahli Klinis di RS Rujukan TBC MDR;
    • Pelayanan di fasilitas layanan rawat jalan penuh, kecuali jika kondisi klinis pasien memburuk dan terdapat keputusan tim ahli klinis untuk dirawat inap; dan
    • Pengawasan menelan obat secara langsung setiap hari oleh petugas kesehatan.
  • MTPTRO memerlukan dukungan dan keterlibatan aktif dari para pemangku kepentingan di berbagai tingkatan mulai dari tingkat Pusat, Provinsi dan Kabupaten/Kota.
  • Perkembangan MTPTRO di Indonesia semakin tahun semakin meningkat, salah satunya dengan semakin banyakanya Rumah Sakit/ Balai Layanan Kesehatan TB RO. Seluruh Provinsi di Indonesia (34 Provinsi) sudah memiliki minimal satu (1) Rumah Sakit/ Balai Layanan Kesehatan TB RO.
  • Dukungan pemerintah untuk terus menyediakan layanan TB RO secara universal adalah dengan adanya Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.01.07/Menkes/350/2017 tentang Rumah Sakit dan Balai Kesehatan Pelaksana Layanan Tuberkulosis Resistan Obat
  • Hingga tahun 2019, terdapat 198 RS/ Balkes Layanan TB RO yang telah beroperasional dan tersebar di 34 Provinsi di Indonesia

 

Alur Diagnosis TB RO :

  • Pada awalnya, pengobatan standar untuk pasien TB RO hanya ada satu pilihan dengan lama pengobatan selama 20-24 bulan
  • Kemudian perkembangan pengobatan TB RO di Indonesia semakin maju setelah  WHO mengeluarkan secara resmi rekomendasi pengobatan jangka pendek untuk pasien TB RO, dimana lama pengobatan pasien TB RO hanya 9 – 11 bulan.
  • Indonesia mulai mempersiapkan implementasi paduan jangka pendek untuk pasien TB RO sejak 2016 dan pasien pertama yang diobati dengan paduan jangka pendek pada bulan September 2017.

 

Alur Pengobatan Pasien TB RO :

?

  • Paduan Pengobatan TB RO :
  1. Paduan Jangka Pendek

4-6 Km – Mfx – Eto (Pto) – H (DT)  - Cfz – E – Z / 5 Mfx – Cfz – E - Z

* tahap awal selama 4 – 6 bulan dan tahap lanjutan selama 5 bulan

  1. Paduan Individual
  • Pasien TB RO yang tidak dapat diberikan paduan jangka pendek akan mendapatkan paduan individual
  • Paduan individual terdiri dari setidaknya 5 obat efektif yaitu 4 obat inti lini kedua ditambah pirazinamid (Z).
  • Lama Pengobatan 20 – 24 bulan
  • Cara Pemilihan Paduan Individual :
  • 1 obat dari grup A
  • 1 obat dari grup B
  • Sisanya dari grup C, D2 atau D3 sampai terpenuhi sejumlah 5 obat efektif

  • Jenis-Jenis Obat dalam Paduan Pengobatan TB RO yang tersedia

Levofloxacin (Lfx)

Sikloserin (Cs)

Moxifloxacin (Mfx)

Isonidzid (H)

Kanamisin (Km)

Bedaquiline (Bdq)

Capreomisin (Cm)

Delamanid (Dlm)

Clofazimin (Cfz)

Linezolid (Lnz)

Etambutol (E)

PAS

Ethionamid (Eto)

Vit B6

Pirazinamid (Z)

 

  • Angka penemuan kasus TB RO semakin tahun semakin meningkat. Namun tidak diimbangi dengan angka pengobatan pasien TB RO. Pada tahun 2017, angka pengobatan pasien TB RO sebesar 59% namun menurun pada tahun 2018 menjadi 51%.

  • Angka keberhasilan pengobatan TB RO rata-rata 50%, sedangkan angka putus berobat/ lost to follow up (LFU) sebesar (~30%)

TANTANGAN

  • Masih tingginya angka lost to follow up/ putus berobat pasien TB RO. Berbagai penyebab dan alasannya antara lain :

  • Masih rendahnya angka pengobatan pasien. Berbagai penyebab dan alasan pasien tidak memulai pengobatan antara lain :

  • Ekspansi layanan TB RO dan desentralisasi layanan TB RO belum maksimal
  • Sistem surveilance yang belum optimal dimana masih ada kasus yang tidak dilaporkan (manual vs eTB manager)
  • Terbatasnya dukungan di daerah termasuk dukungan sosial ekonomi

?STRATEGI

  • Seluruh RS/ Balkes yang masuk dalam Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.01.07/Menkes/350/2017 harus dapat menyediakan layanan TB RO pada tahun 2019 dan dilanjutkan dengan ekspansi perluasan layanan TB RO di semua distrik (514 distrik pada tahun 2020) dan satelit TB RO (9754 satelit pada 2020)
  • Perluasan dan desentralisasi layanan TB RO ke Puskesmas
  • Peningkatan kapasitas Sumber Daya Manusia (SDM) di pusat, daerah dan komunitas melalui berbagai pelatihan (Training FKRTL, pelatihan manajemen klinis untuk klinisi dan asuhan keperawatan untuk perawat, pelatihan TCM untuk petugas Lab, dan pelatihan logistik untuk petugas farmasi)
  • RS/ Balkes TB RO secara mandiri melakukan peningkatan kualitas layanan TB RO melalui benchmarking tool, clinical audit, telaah kohort (triwulanan), mini kohort (bulanan), Monthly Interm Cohort Analysis (MICA), dan implementasi aDSM (Active TB Drug-Safety Monitoring and Management) atau manajemen efek samping obat
  • Pelaksanaan Mentoring Klinis TB RO
  • Pemberian dukungan sosial ekonomi untuk semua pasien TB RO (enabler)
  • Meningkatkan pelibatan komunitas dalam dukungannya kepada pasien TB RO (dukungan psikososial, pendampingan pendidik sebaya, manajer kasus, konseling)
  • Dukungan multisektoral seperti organisasi profesi, BPJS terkait pembiayaan TB RO, farmalkes terkait ketersediaan obat, dan yankes terkait kesiapan RS/ Balkes dalam menyediakan layanan TB RO